Voornaam* Tussenvoegsel Naam* E-mail* Telefoon (mobiel)* Adres PostcodeNummerToevoegingStraatPlaatsLandAlbaniëBelgiëBosnië en HerzegovinaBulgarijeCyprusDenemarkenDuitslandEstlandFinlandFrankrijkGriekenlandHongarijeIerlandItaliëKroatiëLetlandLitouwenLuxemburgMaltaMontenegroNederlandNoord-MacedoniëNoorwegenOostenrijkPolenPortugalRoemeniëServiëSloveniëSlowakijeSpanjeTsjechiëVerenigd KoninkrijkVerenigde StatenZwedenZwitserland Hoeveel wilt u doneren?* € 100,00 € 75,00 € 50,00 € 25,00 € 15,00 Anders, nl: € Betaalmethode* Bankrekening* IBANBICIk ga akkoord met de Privacy statement.*Doneer